온가족보듬사업 연계의뢰서
의뢰 기관명	※연계 의뢰 전 담당자와 통화로 선 논의 필수이며, 서류만 먼저 보내주실 시 미접수로 처리될 수 있습니다.※			담당자
				연락처
의뢰 서비스	□ 가족상담 (□ 개인상담 □ 부부상담 □ 부모-자녀상담 □ 그 외 가족상담) □ 사례관리
내담자명				생년월일
보호자명 (*내담자가 만 19세 미만인 경우)	/ 관계 :			생년월일
주소				연락처	(본인)
					(보호자)
가구유형	□ 한부모가족 □ 노부모부양가족 □ 청소년(한)부모 □ 다문화가족		□ 조손가족 □ 손자녀돌봄조부모 □ 1인가구 □ 이혼위기가족	보장구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기타( )
	□ 기타( )
주요내용	주호소문제
	현재상황
	개입내용
신청사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상으로 의뢰합니다. 2025년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 광명시가족센터 귀중

[첨부 1: 서비스 이용 신청서(사례관리 연계의 경우)]

서비스 이용 신청서

광명시가족센터

※ 해당되는 항목에 ☑표시 해주십시오.

접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성명					성별		남 / 여
		연락처		자택 :		핸드폰 :
		주소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업			비고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용 ･ 복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 취약□위기가족 지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 광명시가족센터장 귀하

[첨부 2: 개인정보수집이용동의서(사례관리 연계의 경우)]

광명시가족센터 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

동의함  동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

광명시가족센터

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정·다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, ○○센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

동의함  동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

20  년      월      일

이름 :                (서명)

광명시가족센터장 귀하