다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서
자녀 이름①		생년월일 (남, 여)		선택과목	□ 한글 □ 국어
자녀 이름②		생년월일 (남, 여)		선택과목	□ 한글 □ 국어
자녀 이름③		생년월일 (남, 여)		선택과목	□ 한글 □ 국어
성명(부)		생년월일		출신국
성명(모)		생년월일		출신국
연락처 (휴대전화)	(부) (모)
주 소
필수 확인사항 (□ 에 V 표시)	□ 【1순위】 저소득가정 자녀(수급자, 차상위계층) □ 【2순위】 한부모 / 조손가정 / 다자녀(3명 이상) / 부모 또는 자녀가 장애인등급등록이 된 다문화가족 자녀 □ 【3순위】 2022년 미지원 대상자
개인정보수집 및 이용 동의 (□ 에 V 표시)	1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료 확인 및 교육안내 ※ 학습지업체에게 사업수행을 위한 정보제공 포함 ※ 광주시가족센터 방문교육서비스 중복여부 확인 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다 (미성년자에 대한 법정대리인으로서 상기 정보 수집 및 이용 동의 포함)
경기도, 광주시가 지원하는 2023년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원을 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명)
◈ 주의사항 • 중복지원 불가 : 방문교육서비스 사업대상자(가구) 선정 시 • 타시도 및 타시군으로 전출 시는 지원 대상에서 제외됩니다. (경기도 내 이동시 시군별 개별확인) • 지원 중지 : 방문교사와 사전협의 없이 방문시간 3회 이상 어긴 경우, 활동일지에 보호자 자필 서명하지 않은 경우 • 본인부담금 월 3,000원은 학습자가 학습지 업체에 납부해야 합니다.