증명서 발급 신청서

성    명

생년월일

전화번호

소    속

직   위

직   급(책)

주    소

증명서 종류

□ 경력증명서  □ 활동증명서(강사, 아이돌보미 등) □ 원천징수영수증

기 간

(년/월/일 명확히 기재)

용 도

신청매수

매

◆ 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 ◆

【개인정보 수집 및 이용 목적】

○ 인천동구가족센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 증명서 발급

【수집하는 개인정보의 항목】

○ 인천동구가족센터는 증명서 발급과 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 전화번호, 주소, 소속, 직위(책), 사용목적, 근무기간 등

【개인정보 보유기간】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

다만, 단 다음에 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 공공기록물관리법 보유기간 책정기준표 의거, 각종 증명서 발급과 관련된 개인정보파일

【개인정보 수집 동의 거부의 권리】

○ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부 할 수 있습니다.

다만, 동의하지 않는 경우 증명서를 발급 받으실 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?                 ■ 동의함        □ 동의하지 않음

위의 사유로 증명서를 신청하오니 발급해 주시기 바랍니다.

202   년     월    일

신 청 인          (인)

인천동구가족센터장 귀하