【찾아가는 가족센터 참가신청서 】
신청기관	기관명
	담당자명			E-mail
	전화번호			휴대번호
	주소
신청사항	프로그램	부모교육 (선택1)	□ 아이와 나 감정 인식하기(다양한 감정 찾아보기) □ 푸드 테라피를 통한 양육 스트레스 관리 *확정 아님, 신청 후 논의 예정 (■: 희망 신청 주제 표시)
		가족문화 프로그램	우리가족 케이크 만들기
	신청기관 현황	업무 협조 가능 인원	( )명	구비 물품	테이블( )개 / 의 자( )개 *강사 테이블 1개 필요
		활용가능한 기자재	□ 노트북 □ 빔프로젝트 □ 컴퓨터 □ 마이크 □ 모니터 (■: 사용가능한 기자재 표시)
	프로그램 희망일시 (3월~10월) *확정 아님, 신청 후, 협의 예정	1순위	월 일 시 분 ~ 시 분
		2순위	월 일 시 분 ~ 시 분
		기타
	신청 가족수	( )가정		자녀 연령	( ) ★2019년~2021년생
참가 신청기관 유의사항	※ 공간이 협소한 가정 어린이집의 경우 7가정 이내로 신청 부탁드립니다. (공간 협소에 대한 참여자 피드백 반영) ※ 최대 15가족 신청으로, 초과 신청 시 자부담이 발생할 수 있습니다. (1가족당 25,000원) ※ 보호자의 집중도를 위해 부모교육 시 보호자만 진행하오니, 보호자와 자녀의 공간을 분리해 주세요. (자녀 돌봄은 지원하지 않습니다.)
제출서류	1. 참가신청서 1부. 2. 프로그램 진행 공간 사진 1부. 3. 여주시가족센터 초상권 및 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 4. 참가인원 명단 1부.
요청사항 및 의견 (참고사항)
위와 같이 여주시가족센터 프로그램을 신청합니다. 2025년 월 일 신청기관명 : (인)

【 공간 사진 】

▲ 입구에서 바라보는 교육실 전체 사진

▲ 교육실 안에서 입구를 바라본 전체 사진

여주시가족센터 초상권 및 개인정보 수집·이용 동의서

여주시가족센터에서는 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보 및 프로그램 운영 과정에서 촬영된 사진 혹은 영상 자료를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 숙지하신 후, 작성·동의 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 여주시가족센터 이용 서비스 관련 개인정보 수집·이용 동의

수집 목적	가족에 대한 서비스 정보제공 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
수집 항목	(신청자 및 참여자) 성명, 연령, 성별, 연락처, 이메일, 가입경로, 가족관계
제3자 제공 동의	제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터
	제공 목적	개인식별 및 서비스 이력관리, 가족센터 관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원), 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 취재·보도(초상권) 및 개인정보 수집·이용 동의

수집 목적	언론사 및 방송사의 취재·보도 및 초상사진저작물 지원 가족센터 홍보물 제작 및 온·오프라인 홍보
수집 항목	초상사진저작물, 성명, 연령, 성별, 연락처
제3자 제공 동의	제공받는 기관	언론사, 홍보물 등 제작 업체, 홈페이지 및 SNS
	제공 목적	언론보도 및 홍보물 등 제작, 홈페이지 및 SNS 게시
보유기간	동의서 제출 후 3년 간

※ 위 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 충분히 이해했으며, 이를 동의합니까?

동의			미동의

2025년      월      일

성명               (서명 또는 인)

여주시가족센터 귀하

2025년 찾아가는 가족센터 참가인원 명단

기관명												담당자명 / 연락처		/
구분	신청자	연락처 *만족도 링크 전송	가족구성원
			보호자1 이름 / 생년 / 성별			보호자2 이름 / 생년 / 성별			자녀1 이름 / 생년 / 성별			자녀2 이름 / 생년 / 성별			자녀3 이름 / 생년 / 성별
예시	홍길동	010-1234-5678	홍길동	1978	남	김천사	1977	여	홍첫째	2016	여	홍둘째	2018	남	홍셋째	2021	남
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